明年起太原市医保将有重大改革 大病医保不用花钱了

从明年起，职工医保之外的所有城乡居民，将全部纳入城乡居民基本医疗保险参保范围；个人缴费不再分成年人、未成年人；住院费平均报销比例75%左右；在社区卫生机构看小病费用可定额报销……昨日，记者从市人力资源和社会保障局获悉，我市进一步完善城乡居民基本医疗保险制度，出台整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案，实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理"六统一"。

实现医保整合

根据太原市政府部署，太原市城镇居民基本医疗保险（简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（简称新农合）整合，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度（简称城乡居民医保）。

市人社局相关负责人表示：“城乡居民医保参保范围为，除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有太原市城乡居民。”

他表示，持有太原市居住证且未在原籍参加基本医疗保险的外来务工人员等流动人口及其未成年子女；由政府宗教事务部门备案的太原市宗教教职人员；散居太原市的困难归侨侨眷；已参加基本医疗保险现羁押于看守所、拘留所、收容教育所、强制隔离戒毒所的被监管人员；武警山西总队太原支队所属基层部队官兵等各类人员，可按太原市有关规定参加城乡居民基本医疗保险并缴纳费用。

灵活就业人员可自愿参加城乡居民基本医疗保险。

2017年人均150元保费筹集统一

“从明年起，城镇居民个人缴费不再区分成年人、未成年人，执行统一的城乡参保缴费标准。”市人社局相关负责人告诉记者，“城乡居民医保继续实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式。城乡居民医保财政补助标准按政府每年调整后公布标准执行，个人缴费2017年人均150元。”

 对城乡居民最低生活保障对象、城市“三无”对象、农村五保供养对象等医疗救助对象，参保个人缴费由城乡医疗救助按规定给予补助，重度残疾学生和儿童、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭（现阶段指低保家庭）60周岁以上的老年人、计划生育特殊困难家庭成员以及符合条件的建档立卡贫困人员的参保个人缴费部分，由当地政府财政按规定给予资助。中央、省级负担部分从上级转移支付资金中列支，市、县负担部分列入同级财政预算按原渠道足额列支，市县承担比例按5：5分担，各县（市、区）财政补助资金按规定每年6月底前足额拨入市社会保障财政专户。

实行年度缴费 每年9月1日

城乡居民基本医疗保险实行年度缴费制度，每年9月1日至12月20日，为太原市城乡居民下年度参保缴费期，城乡居民基本医疗保险费一经缴纳不再退还。

居民以所在社区、乡镇、行政村为单位，统一办理参保登记和个人医疗保险费代征工作。条件成熟时城乡居民基本医疗保险参保缴费可与城乡居民养老保险参保缴费合并征缴，并全部以个人身份参保缴费。农村居民尚未发放使用社会保障卡的仍以家庭为单位参保缴费。流动人员在居住地参保缴费。

中小学生和大中专院校等全日制在校学生以学校为单位在学籍所在地参保缴费。在省城各大中专院校就读的学生，入学当年在学籍所在地参保缴费的，自缴费之日起享受学籍所在地城乡居民基本医疗保险待遇；在校期间连续参保缴费的，毕业后仍可享受当年城乡居民基本医疗保险待遇（期间已就业并参加了职工基本医疗保险的除外）。

上年度参加城乡居民基本医疗保险并缴费，本年度错过缴费期，具备参保条件的居民要求补缴或身份认证，保险费可按当年个人缴费和财政补助标准由个人全额缴纳，从缴费之日起满30日后开始享受城乡居民医保待遇。

转续医保关系

市医疗保险经办机构应及时为城乡流动人口办理医疗保险关系转移接续手续。城乡居民参保人员在省内转移参加职工基本医疗保险后，城乡居民参加医疗保险实际缴费年限可折算为职工基本医疗保险参保缴费年限，按每5年城乡居民基本医疗保险缴费年限折算为1年职工基本医疗保险缴费年限，与职工基本医疗保险缴费年限累计计算。统一住院待遇

按照保障适度、收支平衡的原则，统一城乡居民基本医疗保险住院医疗费用起付标准、支付比例、最高支付限额，政策范围内住院统筹基金平均支付比例保持在75%左右。合理控制医疗保险目录外的药品、检查、诊疗项目占比和高值耗材的使用，逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距，努力减轻城乡居民参保人员医疗费用负担。

太原市整合城乡居民医保制度后，将实现门诊大额疾病病种和报销政策的统一，并适当提高门诊大病保障待遇，待遇标准将以定额报销或限额报销方式为主。市医疗保险经办机构将制定门诊大额疾病病种、认定条件和待遇标准等管理措施。未纳入统一的城乡居民医保门诊大额疾病范围内的病种，原已认定并享受待遇的城镇居民医保门诊大额疾病和新农合大额门诊特殊病种的参保患者，继续享受原待遇。

年度内城乡居民基本医疗保险住院统筹基金最高支付限额为7万元；参保人员在省内定点医疗机构第二次住院起付标准减半，第三次及以上住院不再设起付标准。

规范门诊标准

太原市人社局明确，从2018年1月1日起，建立城乡居民医保门诊统筹制度。门诊统筹基金主要报销看小病方面的费用：城乡居民在基层定点医疗机构就医的门诊政策范围内医疗费用，以及按规定支付的一般诊疗费和家庭医生签约服务费等费用支出。

门诊统筹基金每人每年筹资和报销标准原则上为城乡居民医保个人缴费的50%。门诊统筹基金由各县（市、区）医疗保险经办机构管理，年内未使用下年度连续参保缴费的可结转下年度累计使用。门诊统筹基金政策范围内报销比例为：与家庭医生签约的参保人员按门诊医疗费的80%报销，未签约的按60%报销。家庭医生在城市包括社区卫生服务机构的全科医生或执业（助理）医师、公共卫生医师、社区护士等，在农村包括乡镇卫生院全科医生或执业（助理）医师、防保人员、乡村医生等。原则上每名家庭医生签约服务人数不超过1000人。

门诊统筹从定额报销管理逐渐过渡到非定额管理，有条件的县（市、区）可探索非定额管理的门诊统筹方式，或委托具备资质条件的商业保险机构参与城乡居民医保门诊统筹经办服务。

门诊统筹就医及费用报销重点放在社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室等二级以下基层卫生医疗机构和家庭医生签约服务的医疗机构。太原市各医保经办机构将制定措施，引导参保人员在基层医疗机构就医。

生育待遇

我市城乡居民医保将提高生育保障待遇。连续缴费满两年以上的参保居民，参保期内发生符合计划生育政策规定的生育医疗费由城乡居民基本医疗保险基金限额支付，支付标准为：产前检查费和住院医疗费用政策范围内最高支付限额，顺产生育为1500元，剖宫产生育为3000元。市医保经办机构要进一步完善医保网络信息系统，为参保人员提供生育医疗费用即时结算服务。

参保的建档立卡贫困孕产妇在县域内定点医疗机构住院分娩，在规定病种支付标准内，由城乡居民基本医疗保险基金全额支付。将参保贫困人员的新生儿疾病筛查项目纳入城乡居民基本医保支付范围。

建立伤害补偿

我市将建立城乡居民基本医疗保险未成年人（含大学生）意外伤害门诊报销制度，因自身责任发生意外伤害所发生的政策范围内的门诊医疗费按80%的比例报销，不设立起付线，乙类项目不自付，年最高支付限额2000元。

特殊人群待遇

持有《山西省计划生育特殊困难扶助证》的参保人员，享受城乡居民医保门诊大额疾病待遇，住院统筹基金报销比例提高20%；对在县级以上医院住院的，住院统筹基金报销比例提高10%；在乡镇卫生院住院的，只需缴纳起付线费用，政策范围内医疗费用全部由住院统筹基金报销。

肇事肇祸等严重精神障碍患者，将按规定及时纳入城乡居民医保并享受相应医疗保险待遇。

免缴大病保费

参加城乡居民基本医疗保险人员，均纳入城乡居民大病医疗保险保障范围。大病医疗保险筹资统一从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，个人不再缴纳大病医疗保险费。政府通过购买服务的方式，由商业保险机构承办大病医疗保险。

参保人员因患大病住院或门诊大额疾病治疗发生的医疗费用，经城乡居民医保基金按规定报销后，个人自付合规医疗费用超过1万元的部分，进入大病医疗保险，年最高报销限额为40万元。医疗年度内首次享受大病医疗保险后，再次及多次住院的，不再设立1万元的起付线。1万元以上至5万元、5万元以上至10万元、10万元以上至20万元、20万元以上至30万元、30万元以上的部分，分别由大病医疗保险资金按55%、65%、75%、80%、85%的比例给予报销。

城乡居民大病医疗保险资金按规定报销后，政策范围内的个人自付超过5万元以上部分，再按50%的比例给予报销。参保人员因病确需转往统筹地区以外就医的，大病医疗保险的报销比例在上述规定基础上降低5%。

对建档立卡的贫困人员，起付标准降低到5000元，报销比例在原基础上提高3%。参保人员已经患有苯丙酮尿症的，原新农合政策执行至2017年12月31日；2017年1月1日起新确诊的苯丙酮尿症患者，由城乡居民大病保险资金按规定给予支付；苯丙酮尿症患者长期异地居住人员，可就近选择新生儿遗传代谢病筛查中心就医和检查。

大病保险与基本医疗保险将同步实现费用即时结算，包括推动异地就医即时结算，减轻参保患者的垫支负担。

建立救助制度

我市将25类疾病纳入重大疾病医疗救助保障范围。医疗保险经办机构将符合救治条件的参保人员患有肺癌、食道癌等25类重大疾病在单病种定额内住院政策范围内医疗费用，由城乡居民基本医疗保险基金支付，三级定点医疗机构支付比例为70%，二级定点医疗机构支付比例为

75%，符合救助条件的由民政部门医疗救助基金补助不低于21%。

重大疾病参保患者在指定医院住院治疗，实行按病种付费管理，超出限（定）额标准的医疗费用由指定救治的医院承担。

对25类重大疾病医疗救助以外的，参加城乡居民基本医疗保险的未成年人（包括大学生）患有先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄和儿童急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病，按规定享受城乡居民基本医疗保险待遇后，城乡居民基本医疗保险可给予二次补偿，报销比例合计达到基本医疗保险政策范围内医疗费用的80%。年度报销总额不受基本医疗保险和大病保险最高支付限额限制。

急诊可以就近

参保人员因患危、急、重病急诊救治时，可就近选择定点医疗机构，也可就近选择非定点医疗机构。在非定点医疗机构抢救治疗的，要在一周内持所在救治医院出具的诊断建议书、急诊接诊病历等到定点医疗机构办理急诊转诊手续。大面积心肌梗塞、各种原因引发的颅内出血等不宜搬动的急诊参保人员，要在病情稳定后及时转回定点医疗机构治疗。

因本省医疗条件所限，参保人员需转往外地诊治，需经三级甲等定点医疗机构接诊科室主治医生和科主任签字，到定点医疗机构医保部门备案后，转往全国各大城市定点医疗机构治疗，医疗机构医保部门及时通过网络信息系统上传医保经办机构备案。转诊参保患者就医结束后回转诊定点医疗机构进行审核录入就医及费用信息，上传医保经办机构报销费用。

未经医疗保险经办机构备案，在太原市以外医保定点医疗机构住院的，经转诊定点医疗机构审核符合转外就医条件的，按一类收费定点医疗机构起付线标准、住院政策范围内的医疗费用按35%的比例报销。